第三代(肠肠转流)治疗糖尿病手术规范

第三代(肠肠转流)治疗糖尿病手术规范

（ 试 行 ）

 中华全科医师学会手术治疗糖尿病专业委员会在主委张新国教授的发动和倡导下，在全国范围内各省市二、三级医疗单位相继推广开展手术治疗糖尿病并取得突出成果。同时，也与所有外科手术一样，发生一些并发症和意外。以上经验教训需要各临床单位认真总结，加强与基础研究相结合的科学态度，统一手术和围术期专业技术规范，开展多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。

手术治疗糖尿病经历了三代术式:第一代为经典型的减肥手术，近年来以胃旁路和袖状胃手术开展较多。第二代为适当扩大胃腔的胃转流或称胃旁路术。第三代为空肠回肠侧侧吻合术。从第二代术式开始，手术治疗糖尿病与减重手术无论是机理研究的方向还是术式设计，都已明显区分:减重手术以胃为中心，其分子生物学机理倾向于手术致grelin(饥饿素)lapting(瘦素)的改变，近年来开展的放射介入栓塞胃左动脉减重方法也基于此；糖尿病手术则是使中下消化道产生的GLP-1(胰高血糖素样肽1)的改变，术式与胃的大小无关或根本与胃无关。我们注意到以胃为中心的手术均损毁人体正常器官，其医学伦理学有待商榷。以下汇总各单位在第三代手术治疗糖尿病方面的建议和意见，在适应证和禁忌证、术前评估与准备、术式的合理选择、术后并发症及处理、围手术期管理等方面进行总结，以形成目前的专家共识，以期促进手术治疗糖尿病事业的健康发展。

一、手术适应症：
            1、年龄≤70周岁。
            2、病程≤15年（非单项否决项、可根据情况放宽）。
            3、BMI ≤32.5千克/平方米。
            4、空腹胰岛素值≥正常下限值的1／2。
            5、空腹C--肽值≥正常下限值的1／2。
            6、糖尿病自身免疫抗体试验(LADA)均阴性。
            7、无影响手术的严重并存症和并发症。

    对于年龄>70周岁病人，结合术前评估情况、身体基础状况、合并疾病情况、患者依从性及承担手术风险度等综合评价，行MDT讨论，同时，客观评估心肺功能及手术耐受能力后谨慎实施手术。
 
    对于胰岛素值和C--肽值介于正常下限值的1／4--1／2患者，建议详细评估后尤其结合患者手术意愿强度谨慎选择手术。
 
    对于LADA试验有阳性结果者，已不属于2型糖尿病的诊断范畴，手术治愈的概率约低10~40%。但多数这类病例亦可通过手术获益。需综合评估利弊，谨重施治。

手术禁忌症：
1、蜜月期以外的1型糖尿病。
2、BMI ≥32.5千克/平方米。
3、胰岛素值≤正常下限值的1／4。
4、 C--肽值≤正常下限值的1／4。
5、糖尿病自身免疫抗体试验多项阳性。
6、滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。
7、智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。
8、对手术预期不符合实际者。
9、不愿承担手术潜在并发症风险者。
10、不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。
11、全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
 
二、围手术期管理
 
术前管理    
术前评估 
采集病史：性别、年龄、病程、既往病史、饮食运动情况、并发症情况、用药情况、等等。
体格检查：体温、心率、血压、BMI、皮肤改变、视力改变、肢体变化、等等。 
 
糖尿病肠转流术术前检查项目
常规检查：
血常规、 尿常规、生化检查、肝肾功能、同型半胱氨酸、凝血常规、感染性标志物、D二聚体、血脂、 肿瘤标记物。
 
糖尿病相关检查：
 
糖尿病自身抗体、糖化血红蛋白、标准OGTT试验检测：
血  糖（空腹、餐后30分、60分、120分、180分）
胰岛素（空腹、餐后30分、60分、120分、180分）
 C  肽（空腹、餐后30分、60分、120分、180分）
其它辅助检查：                       
心电图、超声（肝胆胰脾、椎动脉、颈动脉、下肢动静脉）、
心脏超声（含EF值）、 胸腹X平片。
 
    对病人进行详细的术前评估的同时，应特别注意血糖、血压的管理。 应监测空腹、餐前、餐后2H及睡前血糖。围术期用胰岛素控制血糖在10mmol/L以下，消除血尿化验中酮体阳性的现象。对有合并高血压的病人，应动态监测血压，请相关科室会诊调整血压至手术安全边际。同时，反复和病人及家属沟通，做好术前宣教，签署手术和麻醉知情同意书。
 
 三、术中管理
  麻醉管理   
    对于在围手术期血糖升高的糖尿病患者，建议停用口服药物以及非胰岛素注射制剂，并启动胰岛素治疗。胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中首选静脉用药。糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。
 
    对有气道插管困难患者，应做好处理困难气道的准备，随时应对紧急情况，术中根据外科手术及麻醉要求，共同维持循环稳定，同时确保腹壁松弛。麻醉维持、通气管理、体液监测等处理措施参考麻醉常规。
 
术中护理
 
1.病人平卧于手术床，呈‘’大‘’字形体位。
2.头低足高10度，左侧卧位10度。
3.不必须插胃管和尿管。
4.麻醉前置双下肢抗血栓压力带。
5.预防应用抗菌素1个剂量，在麻醉同时静脉注入。术后可不使用抗菌素。如术中有消化液外溢较多等可能污染的情况，可留置腹腔引流管，术后可继续使用抗菌素。
 
术式推荐
 
1.术者立于病人双腿中间，病人左和右侧各1位手术助手。
亦可依习惯术者立于病人左侧，另2位助手换位的操作方法。
2.脐部置1.0cm电视镜穿刺器，剑突下偏左置0.5cm穿刺器，脐与右髂前上棘连线中点置0.5穿刺器，脐与左髂前上棘连线中点置1.2cm穿刺器。
置穿刺器部位亦可依习惯调换不拘。
3.入腹探查是否有防碍手术操作的粘连和肠旋转不良畸形，女性观察排除多囊卵巢。
4.空肠吻合部位设计:
精确推荐长度
5000/20(HOMA-IR
+1)cm
略算推荐长度45~100cm。胰岛素抵抗越显著，则该肠襻应越短。
5.回肠吻合部位设计:
精算推荐长度
5000/10(BMI-19)
略算推荐长度
55~100cm。BMI指数越高，则该肠襻应越短。
6.以上二肠襻长度之和推荐大于110cm。遵照远端对近端，近端对远端的原则做空肠和回肠的侧侧吻合。另外，吻合后将两吻合肠襻并行上下缝拢3~5cm，以减少发生肠扭转的几率。
8.吻合口设计：
1)吻合口大小：推荐3.5~6cm。
2)推荐使用切割缝合器建立吻合口。
3)缝闭插入切割闭合器的肠壁切口时，推荐横缝方向，既可保持吻合口的原设计大小，又可尽可能避免肠管狭窄。
4)可以人工手缝吻合口，但必须保证吻合口的通畅，保证避免肠道狭窄。
9.缝闭系膜孔：严密缝闭系膜孔可避免术后内疝发生。
10.根据出血、渗出、吻合情况决定是否置引流管，多数情况可免置。
 
 四、术后管理
 
1.血糖管理   
    控制血糖:500ml盐水中加入胰岛素40～60u，8～12滴/分钟，控制血糖在5~8mmol/L。根据血糖变化可做适度调整。血糖控制目标为任何情况下小于10.0mmol /L。要加强血糖监测，避免低血糖发生。
 
2.补液：术后第1和第2个24小时推荐补液量：胶体液1000～1500ml，盐水和平衡液1500ml。不用其它液体，不用静脉营养液。 
 
3.术后恢复：
    术后堆荐当日坐起，下床。术后第1天可进水和清流食，术后第2天可进半流食并减少静脉补液量，术后第3天可进一般饮食并停止静脉输液。
 
 血压管理   
    糖尿病患者术后多有血压恢复，对于术后血压高过160mmHg的病人，应用硝酸甘油静脉滴注等药物予以控制。或请心血管医师进行用药指导。
 
出院
 
术后4~7天可出院。嘱咐病人术后随访的依从性。
 
4.随访
    以微信群的方式建立随访联系是个好方法，不仅医患联系及时，提高病人的依从性，还能通过患者的自身说法互帮互学和启发不断入群的新病友。
术后所有病人都应有近期和远期随访并详尽统计随访数据，以评判疗效，保证术后良好的近期和远期预后。其中每2~3个月测1次糖化血红蛋白为中远期随访的重要指标，使其保持在7以下，将提示糖尿病治愈的前景。
 
5.复发
    糖尿病术后应终生遵循科学的生活方式，凡术后血糖达标但又复发者，都能从其生活方式上找出显著缺陷，应予及时指导。有较大样本的对照队列研究提示：即使复发，糖尿病并发症的发生明显延迟和减轻。从术后2000余例的统计看，约75%的病人术后在不同的时限停用胰岛素甚或停用任何降糖药物，不再严格限制饮食，血糖可达标。血糖不达标的病人推荐首选格华止（二甲双胍）口服，待术后胰岛逐渐增殖后可减药或停药。
 
【备注】
    本手术规范目前还在临床试行阶段，虽然已经有2000多例手术经验，但毕竟医学有严谨性，任何手术都不是绝对完美只是相对而已。希望广大普外科同道多提宝贵意见，我们不断完善，争取更好的为糖尿病患者服务。这才是我们医者仁心之道。
 

                                                全国手术治疗糖尿病专业委员会

                                                                                                                                     2019年9月