医患矛盾是一种体制病 解放医生才是根本出路

　　中国社会科学院研究员董文勇：医患矛盾是一种体制病

　　 医疗纠纷：源于制度、机制缺陷

　　“严峻的医疗纠纷问题对社会造成了恶劣影响，使医患双方、政府、社会呈现‘共输’局面。”中国社科院法学研究所副研究员董文勇一语中的。

　　长期从事卫生法研究的董文勇经过综合调研，认为医疗纠纷的发生是社会矛盾在医疗领域的反映，与医学本身的不确定性、模糊性等局限性相关，但更大程度上源于制度、机制缺陷。

　　“制度、机制缺陷既表现为医疗卫生体制的不稳定，又表现为现行医疗卫生法律法规的不健全，此外还表现为相关行政机关不能有效执法。这些问题都不利于构建和谐稳定的医疗秩序和社会秩序。”董文勇说。

　　在他看来，医疗纠纷的产生主要归因于社会经济环境诱因、医学发展、人口和就医观念的诱因、医疗卫生体制的诱因、医患双方的诱因、法律和司法制度的诱因、医疗责任保险等赔付机制诱因、社会和社会组织的诱因等六大诱因。

　　其中，体制的问题愈显突出。董文勇说：“医患矛盾是一种深层次的矛盾，因为无论患者还是医院，都是在体制内运转的，医患矛盾也就是一种体质病的表现。”

　　首先是政府责任没有尽到，例如在医疗补偿和医疗救护方面。“这个补偿是非常有限的，补偿结构也有所偏颇。补偿不到位，医疗机构就有可能把更多的服务成本转嫁给患者，而患者本能怀疑多收费等问题就在所难免。”董文勇还提到，这种怀疑也是基于患者以往的经验和媒体报道，从而造成医患对立的态度。

　　其次，目前很多医疗纠纷都采取医闹等“非常规”手段解决，这背后又有许多问题值得警觉。董文勇认为，目前法律处理程序上的滞后，让患者迫不得已选择非常规手段;有些医院发生医闹后报警，公安到现场后发现只要患者没有损坏财物、没打伤医生，就不作为，相当于默许了患者的非法行为;此外，“有些医院领导怕担责任，因为发生暴力纠纷会导致行政处分，所以宁愿妥协”;医疗纠纷处理程序也存在问题，如医疗事故初级鉴定没有回避或异地鉴定制度，是自己给自己鉴定，患者不信任在所难免。

　　医疗纠纷：完善立法是关键

　　“解决这些问题，需要一个行为准则，那就是完善立法。”董文勇认为，公共卫生相关法律比医疗服务法律多，但公民接触最多的医疗服务恰恰不完善。“目前指导医生行为的法律只有《执业医师法》、《医疗机构管理条例》。这两部法律对于医生行为起到一定的规范作用，但远远不够，还缺一个《医疗服务法》。”

　　“在解决医疗纠纷方面，国家医疗卫生部门也制定了一些规范文件，主要以通知等形式发布，欠缺法律的权威性和规范性。与其出台零散的文件，倒不如集合起来制定一个医疗服务法或医事争议处理法。”

　　此外，董文勇还建议建立医疗责任保险制度。“有些地方在推行，但大多无疾而终。而这项制度既能保护医务人员，也能保证患者在发生医疗纠纷时及时得到赔偿。如果医生的医疗行为得不到保障，医生就会害怕担责，从而会开大处方、多检查来多收集证据，以此保护自己。因此，基于医疗纠纷诱因的复杂性，解决医疗纠纷的机制也应当是一个多元机制。”

　　医改专家、北京大学教授刘国恩：解放医生才是根本出路

　  医患冲突：贫富收入差距及其它制度安排的缺失

　　谈及浙江温岭杀医事件，在刘国恩教授看来，造成一系列医患冲突的根本原因，是我国在迈进中等收入国家这一阶段后所带来的贫富收入差距及其它制度安排的缺失。然而，具体到医疗卫生系统，一些问题仍值得反思。医院是不是社会矛盾的高发场所，要从两个方面来看。

　　在医改制度尚未成熟时，医疗服务供应紧缺体现在医患关系上，就是医生给予患者的时间及关怀较少，无法满足患者的要求。“比如，一个医生上午要看四五十个病人，平均给予每个患者的时间只有几分钟。一个大老远跑来看病的人，会简单地把它理解成医生的不负责任。”

　　刘国恩认为，医患关系的好坏与医生的看病时长有直接关系。一些发达国家之所以能解决好这一问题，主要有两方面原因。

　　首先是社区门诊数量的庞大。在一些国家，门诊通常由社区内大量的个人或联合诊所完成，缓解了大医院的压力，不会出现几万人聚到一个医院的情况，在时间上允许医生给患者提供更好的服务。因为首诊是通过社区医生完成的，且基本每个家庭都拥有家庭医生，所以医患之间就形成了一种相对稳定的关系，质疑和不信任就减少了很多。但中国不同。大医院既看门诊，也看住院，糟糕的是还要看大量门诊病人。北大三院每天1.5万就诊量中，有1.2万是门诊。这是一个制度性问题，我们制度性地把大医院变成了矛盾的高发场所。

　　另一个制度性问题是医生没有多点执业，所以社区缺乏足够的好医生来建立各种各样的普通或专科诊所。

　　值得思考的是，在缺乏医疗资源及人才的情况下，我国有近三分之二的医学院校毕业生被迫放弃医疗事业。现在医疗优质资源大多集中在三甲大医院，而三甲医院几乎全部属于国有。僵化的编制系统把大量的医学院校学生排除在了体制外。基层和民营医院非常需要医生，个体诊所也需要发展，但这些地方既缺编制、缺资质，也缺品牌、缺资源，还不如去卖药。这是体制逼出来的结果。

　　在温岭案事发不久，有专家将造成这一悲剧的原因之一归结为部分医生医德水平的下降及媒体对这一问题的过度曝光。对此，刘国恩认为，公立医院看似体现公益性，但事实上扼杀了医生的发展机会。行政工资这种框架加大了医生寻找灰色收入的压力和动力。

　　中国医改出路：解放医生、开放市场、分级诊疗

　　面对如此多的问题，如何避免杀医悲剧重演?

　　首先，要分散过于集中的医疗资源，从大医院、高端医院向基层分流。“大医院看护的重点应是急诊和住院病人。非急诊、非住院病人随着医疗资源的下沉，应逐步在社区这一平台进行。社区平台需要大量的优质资源，特别是医生，所以又要求我们进一步推进医生从多点执业到自由执业。”

　　其次，社会办医的力度还要加大。“民办医疗服务结构及其内部工作机制受目前体制性障碍影响较小，医生工资待遇会更多地体现在工作和服务上，而不像公立医院医生那样需要面对强大灰色收入的挑战。这个挑战一旦应对不好，就会出现大的社会问题。”

　　医疗改革是一项庞大的工程，医疗改革必须有通盘考虑和规范步骤。医改长路漫漫，完善法律、解放医生、开放市场、分级诊疗……这些都是特别好的举措，希望通过各界的努力，这些好的举措都能实现，改善目前的卫生医疗现状，为老百姓带来福音!