食管癌化疗临床路径(2012年版)

一、食管癌化疗临床路径标准住院流程
　　(一)适用对象。
　　第一诊断为食管鳞癌(ICD-10：C15/D00.1)，需行新辅助、术后辅助、根治性化疗或姑息性化疗的患者。
　　(二)诊断依据。
　　根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)等。
　　1.临床症状：进食哽咽、异物感;进行性吞咽困难;逐渐消瘦、脱水、乏力。
　　2.体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征。
　　3.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
　　4.病理学诊断明确(组织病理学)。
　　(三)治疗方案的选择。
　　1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0(侵及心包、膈肌和胸膜)食管癌患者。
　　2.术后辅助化疗：适用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。
　　3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。
　　4.姑息性化疗：适用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。
　　5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。
　　(四)临床路径标准住院日为5-15天。
　　(五)进入路径标准。
　　1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1 食管鳞癌疾病编码。
　　2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。
　　3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　(六)明确诊断及入院常规检查需3-5天。
　　1.必需的检查项目：
　　(1)血常规、尿常规、大便常规;
　　(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
　　(3)胃镜、食管造影、心电图;
　　(4)胸部CT，颈、腹部B超、
　　2.根据情况可选择的检查项目：
　　(1)ECT全身骨扫描;
　　(2)必需检查的项目提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT、MRI;
　　(3)合并其他疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等;
　　(4)病理检查，明确肿瘤HER2状况(仅针对腺癌)。
　　(七)化疗前准备。
　　1.进行体力状况评分。
　　2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备。
　　3.无化疗禁忌。
　　4.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
　　(八)化疗方案。
　　根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)等，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。
　　食管鳞癌化疗方案：
　　1.DF方案。

药物	剂量mg/(m2)及途径	时间(天)及周期
顺铂	60-80mg　　       IV	1           q21d
5-Fu	600-1000mg        IV infusion over 24hs	1-4         q21d

　　2.TP方案。

药物	剂量mg/(m2)及途径	时间(天)及周期
紫杉醇	135mg-175mg      IV	1           q21d
顺铂	60-75mg          IV	2           q21d

　　3.IP方案。

	药物	剂量mg/(m2)及途径	时间(天)及周期
方案1	伊立替康	65mg      IV	1,8    q21d
	顺铂	30mg      IV	1,8    q21d
方案2	伊立替康	120mg　   IV	1    q21d
	顺铂	60-75mg   IV	1    q21d

　　4.DP方案。

药物	剂量mg/(m2)及途径	时间(天)及周期
多西他赛	60-75mg　　      IV	1         q21d
顺铂	60-75mg          IV	1         q21d

药物	剂量mg/(m2)及途径	时间(天)及周期
吉西他滨	800-1000mg　      IV	1,8        q21d
顺铂	60-75mg           IV	1,8        q21d

　　(九)化疗后必须复查的检查项目。
　　1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1-2次。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
　　2.脏器功能评估。
　　(十)化疗中及化疗后治疗。
　　化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病(别嘌呤醇)、抑酸剂、止泻剂等。
　　(十一)出院标准。
　　1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
　　2.没有需要住院处理的并发症。
　　(十二)变异及原因分析。
　　1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并导致费用增加。
　　2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
　　3.根据腺癌患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物联合化疗方案。
　　4.70岁以上的食管癌患者根据个体化情况具体实施。
　　5.医师认可的变异原因分析。
　　6.其他患者方面的原因等。
　　(十三)参考费用标准。
　　3000-18000元/周期，针对不同治疗方案。
　　二、食管癌化疗临床路径表单
　　适用对象：第一诊断为食管癌(ICD-10：C15/D00.1)
　　患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
　　住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤15 天

日期	住院第1-2天	住院第2-4天	住院第3-6天（化疗日）
主 要 诊 疗 工 作	□     询问病史及体格检查 □     交待病情 □     书写病历 □     开具化验单	□     上级医师查房 □     完成化疗前准备 □     根据体检、彩超、胸部CT、病理结果等，行病例讨论，确定化疗方案 □     完成必要的相关科室会诊 □     住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □     签署化疗知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □     向患者及家属交待化疗注意事项 □     上级医师查房与评估 □     初步确定化疗方案	□     化疗 □     住院医师完成病程记录 □     上级医师查房 □     向患者及家属交代病情及 □     化疗后注意事项
重   点   医   嘱	长期医嘱： □     内科二级护理常规 □     饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它 临时医嘱： □     血常规、尿常规、大便常规 □     肝功能、肾功能、电解质、凝血功能        □     胃镜、食管造影、心电图 □     胸部CT □     颈、腹部B超	长期医嘱： □     患者既往基础用药 n  防治尿酸肾病（别嘌呤醇） n  抗菌药物（必要时） n  补液治疗（水化、碱化） n  其他医嘱（化疗期间一级护理） 临时医嘱： □     化疗 □     重要脏器保护 □     止吐 □     其它特殊医嘱
护理工作	□     入院介绍 □     入院评估 □     指导患者进行相关辅助检查	□     化疗前准备 □     宣教 □     心理护理	□     观察患者病情变化 □     定时巡视病房
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1． 2．	□无 □有，原因： 1． 2．	□无  □有，原因： 1． 2．
护士 签名
医师 签名

时间	住院第7-15天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□     完成出院记录、病案首页、出院证明等书写 □     向患者交代出院后的注意事项，重点交代复诊时间及发生紧急情况时处理方法
重 点 医 嘱	出院医嘱： □     出院带药
主要 护理 工作	□     协助患者办理出院手续 □     出院指导，重点出院后用药方法
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名