食管癌放射治疗临床路径(2012年版)

一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程
　　(一)适用对象。
　　1.第一诊断为食管癌(ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001)。
　　2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。
　　3.不可切除的T4期肿瘤。
　　4.需要术前/术后放射治疗。
　　5.姑息性放疗。
　　(二)诊断依据。
　　根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)等。
　　1.临床症状：进食哽咽、异物感;进行性吞咽困难;逐渐消瘦、脱水、乏力。
　　2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。
　　3.病理学诊断明确(组织病理学、细胞病理学)。
　　(三)放射治疗方案的选择。
　　根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)等，实施规范化放射治疗：
　　1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。
　　2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。
　　3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。
　　4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。
　　5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。
　　6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。
　　(四)临床路径标准住院日为≤55天。
　　(五)进入路径标准。
　　1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。
　　2.无放疗禁忌症。
　　3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　(六)放射治疗前准备。
　　1.必需的检查项目：
　　(1)血常规、尿常规、大便常规;
　　(2)感染性疾病筛查、肝功能、肾功能;
　　(3)食管造影;
　　(4)胸部增强CT扫描。
　　2.根据患者情况，可选检查项目：
　　(1)心电图、肺功能、超声心动图;
　　(2)凝血功能、肿瘤标志物;
　　(3)食管腔内超声检查;
　　(4)颅脑MRI检查;
　　(5)全身骨显像。
　　(七)放射治疗方案。
　　1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。
　　2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。
　　3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割;同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割;单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。
　　4.脏器保护：为了减少术后肺并发症(比如有症状的肺炎)，术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。一般情况下，肝脏应保证60%体积受照低于30Gy，肾脏单侧应保证2/3体积受照低于20Gy，脊髓剂量应低于45Gy，心脏应保证1/3体积低于50Gy，并且尽量降低左心室剂量。
　　5.同步放化疗的化疗方案按相应的指南、诊疗规范执行。
　　(八)治疗中的检查和其他治疗。
　　1.至少每周一次体格检查。
　　2.每周复查血常规。
　　3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
　　4.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足(<1500千卡/日)，则应考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，可以考虑留置十二指肠营养管或胃造瘘进行肠内营养支持。
　　5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
　　(九)治疗后复查。
　　1.血常规、肝功能、肾功能。
　　2.胸部及上腹CT。
　　3.食管造影，必要时可行内窥镜检查。
　　(十)出院标准。
　　1.完成全部放射治疗计划。
　　2.无严重毒性反应需要住院处理。
　　3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
　　(十一)参考费用标准。
　　1.二维外照射治疗：1.5-2.0万元。
　　2.三维适形放射治疗:4-7万元。
　　二、食管癌放射治疗临床路径表单
　　适用对象：第一诊断为食管癌(ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001)的患者。
　　患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
　　住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤55 天

日期	住院第1天	住院第2-3天	住院第3-7天
主 要 诊 疗 工 作	□   询问病史及体格检查 □   交待病情 □   书写病历 □   开具检查化验申请 □   初步诊断	□   上级医师查房和评估 □   完成放疗前检查、准备 □   根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案 □   完成必要的相关科室会诊 □   住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □   签署放疗知情同意书、自费用品协议书(如有必要)、向患者及家属交待放疗注意事项	□   放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位 □   医师勾画靶区 □   物理师初步制定计划 □   医师评估并确认计划 □   模拟机及加速器计划确认和核对 □   住院医师完成必要病程记录 □   上级医师查房 □   向患者及家属交代病情及放疗注意事项
重   点   医   嘱	长期医嘱： □   放疗科  □   1-3级护理常规 □   饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它                     临时医嘱： □   血、尿、便常规 □   肝肾功能 □   食道钡餐造影 □   胸部增强CT □   根据病情：骨ECT 、头MRI、肺功能、心电图、超声心动、腹部增强CT扫描 □   其它	长期医嘱： □   患者既往基础用药 □   抗菌药物（必要时） □   其他医嘱   临时医嘱： □   其它特殊医嘱
主要 护理 工作	□   入院介绍 □   入院评估 □   指导患者进行相关辅助检查	□   放疗前准备 □   放疗前宣教（正常组织保护等） □   心理护理	□   观察患者病情变化 □   定时巡视病房
病情 变异 记录	□有，原因： 1． 2．	□有，原因： 1． 2．	□有，原因： 1． 2．
护士 签名
医师 签名

日期	住院第4-53天  （放疗过程）	住院第53-54天  （出院日）
主  要  诊  疗  工  作	□   放疗开始 □   上级医师查房，注意病情变化 □   住院医师完成常规病历书写 □   注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度	□   上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院 □   住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案 □   完善出院前检查
重 点 医 嘱	长期医嘱： □   患者既往基础用药 □   抗菌药物（必要时） □   其他医嘱 临时医嘱： □   同期化疗 □   正常组织放疗保护剂 □   针对放疗急性反应的对症处理药物 □   复查影像学检查 □   调整治疗计划/重新定位 □   其它特殊医嘱	长期医嘱： □   患者既往基础用药 □   抗菌药物（必要时） □   其他医嘱 临时医嘱： □   血常规、肝肾功能 □   胸部CT检查 □   出院医嘱 □   出院带药
主要  护理  工作	□   观察患者病情变化 □   定时巡视病房	□   指导患者放疗结束后注意事项 □   出院指导 □   协助办理出院手续
病情  变异  记录	□有，原因：  1．  2．	□有，原因：  1．  2．
护士  签名
医师  签名