原发性肺癌放射治疗临床路径(2012年版)

一、原发性肺癌放射治疗临床路径标准住院流程
　　(一)适用对象。
　　1.第一诊断为原发性肺癌(ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101)。
　　2.符合根治性放疗指征。
　　3.符合术前/术后放化综合治疗指征。
　　4.符合姑息性放疗指征。
　　(二)诊断依据。
　　根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》，卫生部《原发性肺癌诊断标准(2010年版)》等。
　　1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。
　　2.临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。
　　3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。
　　4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。
　　(三)放射治疗方案的选择。
　　根据卫生部《原发性肺癌诊治规范(2011年)》实施规范化放射治疗：
　　1.因医学原因或其他原因不能接受手术治疗时，I期病例可选择根治性放疗;对于II期III期的病例，优先选择同步放化疗，也可选择序贯放化疗，不能耐受时行单纯根治性放疗。
　　2.对于T3/T4,N0/N1，M0的肺上沟肿瘤，应行术前同步放化疗，而后行手术切除+化疗;若判定肿瘤不能切除，则行根治性同步放化疗。
　　3.IV期病例以全身治疗为主，放射治疗可以作为原发或转移病灶的局部治疗手段;脑转移病例，颅内病变的处理，首选放射治疗，采用全脑照射或单发及少发病灶的立体定向放射治疗，或两者的联合应用。
　　4.手术后达到R0切除，纵隔淋巴结阳性(N2)的病例，术后可选择辅助化疗或放化疗。肿瘤残留(R1或R2切除)，可选同步放化疗、序贯放化疗或放疗。切缘阳性的病例，应尽早开始放疗。
　　5.Ⅱ-Ⅲ期(局限期)小细胞肺癌优先行同步放化疗，完全缓解者行预防性全脑照射;Ⅳ期(广泛期)化疗有效者行预防性全脑照射。
　　6.姑息性放疗：如有指征，针对原发或转移病灶以及疼痛、压迫等症状，可以酌情选择姑息性外照射治疗，提高生存质量。
　　(四)临床路径标准住院日为≤54天。
　　(五)进入路径标准。
　　1.第一诊断符合ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101原发性肺癌疾病编码。
　　2.无放疗禁忌症。
　　3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　(六)放射治疗前准备。
　　1.必需的检查项目：
　　(1)血常规、尿常规、大便常规;
　　(2)肝功能、肾功能、电解质;
　　(3)肺功能、心电图、动脉血气分析;
　　(4)痰细胞学检查、纤维支气管镜检查;
　　(5)影像学检查：X线胸片、胸部CT(平扫+增强扫描)、腹部超声或腹部CT、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT。
　　2.根据患者病情，可选择以下项目：
　　(1)纵隔镜或EBUS;
　　(2)经皮肺穿刺活检;
　　(3)超声心动图，24小时动态心电图;
　　(4)心脑血管疾病相关检查;
　　(5)肿瘤标志物检查。
　　3.放疗风险评估。
　　(七)放射治疗方案。
　　1.靶区确定：放疗计划应基于相同体位的CT模拟图像，推荐使用静脉造影剂以增加准确性。靶区应包括GTV(CT可见病灶)、微小病灶边缘(CTV)、靶区运动范围以及定位误差，得到最终PTV。
　　2.治疗方式：根治性治疗和术前或术后放疗应采取适形或适形调强放射治疗技术。
　　3.剂量选择：术前放疗剂量45-50Gy，1.8-2Gy常规分割;根治性放疗一般需要60-74Gy，体部立体定向放疗(SBRT)剂量5-12.5Gy/次，4-12次;同步化疗时为60-70Gy，2Gy常规分割;术后放疗R0病例50-54Gy，R1病例54-60Gy，R2病例60-70Gy，1.8-2Gy常规分割。姑息治疗旨在减轻症状，总剂量可以适当减低。
　　4.脏器保护：应常规评估危及器官的剂量体积直方图，限制其受照剂量。常规分割三维适形放疗或调强放疗技术，推荐的正常组织剂量限制为：脊髓<50Gy，全肺V20<37%，全肺平均剂量<20Gy，心脏V40<100%、V45<67%、V60<33%，食管平均剂量<34Gy，臂丛神经总剂量<66Gy。对于肺切除术后患者，其肺组织放射耐受性可能显著降低，应该考虑更严格的正常肺组织剂量限制，尽量降低放射剂量。肺叶切除后的病例，剩余全肺V20<25%;全肺切除后的病例，健肺V20<10%。
　　5.同步放化疗的化疗方案按照《原发性肺癌诊治规范(2011年)》实施。
　　(八)治疗中的检查和其他治疗。
　　1.每周体格检查至少1次。
　　2.每周复查血常规。
　　3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予有力的支持治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
　　4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
　　(九)治疗后复查。
　　1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物。
　　2.根据患者病情，可考虑复查胸部CT，腹部超声或CT，头颅MRI，全身骨扫描。
　　(十)出院标准。
　　1.完成全部放射治疗计划，或因客观原因不能继续放射治疗。
　　2.无严重毒性反应需要住院处理。
　　3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。
　　(十一)参考费用标准。
　　1.常规外照射：1.5-2万元。
　　2.三维适形放疗：大约4-7万元。
　　二、非小细胞肺癌放射治疗临床路径表单
　　适用对象：第一诊断为原发性肺癌(ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101)
　　患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
　　住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤54 天

日期	住院第1天	住院第2-3天	住院第3-7天
主 要 诊 疗 工 作	□   询问病史及体格检查 □   交待病情 □   书写病历 □   开具检查化验申请 □   初步诊断	□   上级医师查房和评估 □   完成放疗前检查、准备 □   根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案 □   完成必要的相关科室会诊 □   住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □   签署放疗知情同意书、自费用品协议书(酌情)、向患者及家属交待放疗注意事项	□   放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT，或模拟机定位 □   医师勾画靶区 □   物理师初步制定计划 □   医师评估、确认计划 □   模拟机及加速器计划确认和核对 □   住院医师完成必要病程记录 □   上级医师查房 □   向患者及家属交代病情及放疗注意事项
重   点   医   嘱	长期医嘱： □   放疗科1-3级护理常规 □   饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其它                      临时医嘱： □   血常规、尿常规、大便常规 □   肝功能、肾功能、电解质 □   胸部增强CT □   肺功能、心电图、 □   根据病情：骨ECT、腹部CT、头MRI、超声心动 □   其它	长期医嘱： □   患者既往基础用药 □   抗菌药物（必要时） □   其他医嘱   临时医嘱： □   其它特殊医嘱
主要 护理 工作	□   入院介绍 □   入院评估 □   指导患者进行相关辅助检查	□   放疗前准备 □   放疗前宣教（正常组织保护等） □   心理护理	□   观察患者病情变化 □   定时巡视病房
病情 变异 记录	□有，原因： 1． 2．	□有，原因： 1． 2．	□有，原因： 1． 2．
护士 签名
医师 签名

日期	住院第4-53天  （放疗过程）	住院第53-54天  （出院日）
主  要  诊  疗  工  作	□   放疗开始 □   上级医师查房，注意病情变化 □   住院医师完成常规病历书写 □   注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度	□   上级医师查房，对放疗区域不良反应等进行评估，明确是否能出院 □   住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，后续治疗方案及用药方案 □   完善出院前检查
重 点 医 嘱	长期医嘱： □   患者既往基础用药 □   抗菌药物（必要时） □   其他医嘱 临时医嘱： □   同期化疗 □   正常组织放疗保护剂 □   针对放疗急性反应的对症处理药物 □   复查影像学检查 □   调整治疗计划/重新定位 □   其它特殊医嘱	长期医嘱： □   患者既往基础用药 □   抗菌药物（必要时） □   其他医嘱 临时医嘱： □   血常规、肝肾功能 □   胸部CT检查 □   出院医嘱 □   出院带药
主要  护理  工作	□   观察患者病情变化 □   定时巡视病房	□   指导患者放疗结束后注意事项 □   出院指导 □   协助办理出院手续
病情  变异  记录	□有，原因：  1．  2．	□有，原因：  1．  2．
护士  签名
医师  签名